為進(jìn)一步健全佛山市多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)佛山市人民政府同意，按照“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、自愿參保、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，佛山市正式將城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“平安佛醫(yī)保”升級為“健康·佛醫(yī)保”，于2023年3月21日正式上線。
發(fā)布會現(xiàn)場
“健康·佛醫(yī)保”作為“平安佛醫(yī)保”的“2.0版”，不僅全面延續(xù)了之前的優(yōu)良傳統(tǒng)，更是在多個方面進(jìn)行了“變革性”升級，將給予參保人更好更堅實(shí)的保障。如果您是“平安佛醫(yī)保”的參保人，請趕快關(guān)注“健康佛醫(yī)保”微信公眾號或通過其它渠道續(xù)保！如果您是在佛山的外地基本醫(yī)保參保人，也請您關(guān)注新增的“4類參保人群”，很可能您已屬于新納入?yún)⒈７秶男疫\(yùn)者！
發(fā)布會現(xiàn)場
簽約現(xiàn)場
一、參保人群范圍
為了將更多的佛山市民（含“外地基本醫(yī)保參保人”）納入“健康·佛醫(yī)保”這把“溫暖大傘”的保護(hù)之下，經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研和充分論證，“健康·佛醫(yī)保”在“佛山市基本醫(yī)療保險參保人員”基礎(chǔ)上新增了4類人員：
1.在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險的佛山市戶籍居民。例如：佛山市戶籍居民在外地上班并參加了基本醫(yī)保的人員、擁有佛山市戶籍外地退休職工。
2.在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險且截止至2023年3月31日持有有效佛山居住證的新市民；
3.經(jīng)本市有關(guān)部門認(rèn)定為本市行政區(qū)域內(nèi)見義勇為的人員；
4.其他醫(yī)療保障制度予以保障的人員。
對于上述5類人員，我們依然延續(xù)之前的“零門檻”投保政策。符合上述條件之一的人員，不限投保年齡、不限既往癥，均可參保。
二、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2023年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為185元/人/年，延續(xù)了原“平安佛醫(yī)保”3年一直堅持的標(biāo)準(zhǔn)。參保人花少量的錢，就可以擁有最高保額達(dá)300多萬元的商業(yè)醫(yī)療保險，具有極高的性價比。
三、參保時間及保險期限
參保時間：2023年3月21日至2023年4月30日。
保險期限：2023年1月1日至2023年12月31日。（參保人享受的待遇將追溯至2023年1月1日）
四、參保方式
參保人可通過以下方式辦理參保：
（二）微信掃碼（地鐵、公交、樓宇、海報等“健康佛醫(yī)保”官方宣傳廣告或媒體廣告中的二維碼）；
（四）聯(lián)系身邊的承辦保險公司保險代理人。
通過以上方式，參保人根據(jù)參保指引使用銀行卡或微信支付實(shí)時為本人或符合投保條件的直系親屬參保人（父母、配偶及子女）辦理參保繳費(fèi)。建議參保人同時為家人辦理參保，給全家一份安心的保障。我市基本醫(yī)療保險參保人，可以使用醫(yī)保個賬替本人和家人繳費(fèi)。
五、參保人權(quán)益
2023年度“健康·佛醫(yī)保”將為參保人提供以下八項(xiàng)待遇保障，重點(diǎn)解決參保人因自費(fèi)項(xiàng)目、高額醫(yī)療費(fèi)用，特別是患惡性腫瘤等重大疾病負(fù)擔(dān)過重問題。
（一）實(shí)行醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高額補(bǔ)償。對參保人投保年度內(nèi)住院（含家床）、門診特定病種發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元（含）以上的部分報銷80%，年度累計最高報銷限額100萬元。
（二）將醫(yī)保目錄范圍外個人自費(fèi)費(fèi)用納入報銷范圍。對參保人投保年度內(nèi)在佛山市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診備案、長住（駐）異地備案參保人在投保年度備案有效期內(nèi)在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及急診或搶救住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的個人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元（含）以上的部分報銷60%，年度累計最高報銷限額100萬元。
（三）癌癥特藥保障。“健康·佛醫(yī)保”包含了25種惡性腫瘤高值自費(fèi)藥的保障，包含癌癥化療藥、靶向藥、免疫制劑、海外特殊藥品等。參保人進(jìn)行腫瘤類病種治療投保年度內(nèi)使用上述自費(fèi)藥累計在1萬元以上、30萬元（含）以下部分報銷90%。
（四）超高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最低90%。參保人投保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用三項(xiàng)補(bǔ)償后的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計在8萬元以上、25萬元（含）以內(nèi)的部分（不含年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)部分），報銷90%。25萬元以上、100萬元（含）以內(nèi)的部分（不含年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)部分），報銷100%。
（五）提供28種重度重大疾病保險金。參保人投保年度內(nèi)（無等待期），經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診初次罹患28種重度疾病（詳見《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》）（不包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3種輕度疾病）的，一次性給付1萬元重度重大疾病保險金，對該參保人該項(xiàng)保險責(zé)任終止。
（六）提供121種罕見病保險金。參保人投保年度內(nèi)（無等待期），經(jīng)二級及以上醫(yī)院初次確診121種罕見病（詳見《關(guān)于公布第一批罕見病目錄的通知》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號）的，一次性給付1萬元罕見病保險金，對該參保人該項(xiàng)保險責(zé)任終止。
（七）連續(xù)參保人員的無理賠優(yōu)待。連續(xù)投保3年“健康·佛醫(yī)保”且未發(fā)生理賠的參保人投保年度內(nèi)在市內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種費(fèi)用或轉(zhuǎn)診備案、異地備案參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門特發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、外的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入報銷的起付線分別下調(diào)2000元。
（八）普通門診個人高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。參保人投保年度內(nèi)在佛山市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診備案、長住（駐）異地備案參保人在投保年度備案有效期內(nèi)在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診個人負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元（含）以上的部分報銷60%，年度累計最高報銷限額10萬元。
其中前6項(xiàng)是在2022年版“平安佛醫(yī)保”基礎(chǔ)上進(jìn)行了有力提升，第7項(xiàng)和第8項(xiàng)是2023年“健康·佛醫(yī)保”新增的保障待遇。更詳細(xì)的待遇解讀，參保人可參閱《佛山市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“健康·佛醫(yī)保”待遇責(zé)任細(xì)則（2023年版）》。
六、2023年度“健康·佛醫(yī)保”調(diào)整和優(yōu)化
“健康·佛醫(yī)保”圍繞支出范圍、待遇保障、適用范圍等三個方面，對比2022年“平安佛醫(yī)保”的待遇方案進(jìn)行了全方位的提升，可歸納為“一穩(wěn)二強(qiáng)三優(yōu)四擴(kuò)五增六提升”6方面共21條措施。
（一）穩(wěn)定參保標(biāo)準(zhǔn)不變。
“健康·佛醫(yī)保”參保標(biāo)準(zhǔn)不變，依然是185元/人年，但待遇保障和服務(wù)都得到進(jìn)一步的優(yōu)化提升。
（二）強(qiáng)化兩方面的支撐能力。
1.強(qiáng)化承保機(jī)構(gòu)能力
從上一承保期的1家保險公司獨(dú)家承保，“健康·佛醫(yī)保”通過遴選引入6家實(shí)力強(qiáng)的保險公司設(shè)立共保體，進(jìn)一步增強(qiáng)項(xiàng)目的籌資能力、抗風(fēng)險能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力。
2.強(qiáng)化獨(dú)立可持續(xù)運(yùn)營能力
項(xiàng)目提出明確的運(yùn)營目標(biāo)，有利于增強(qiáng)項(xiàng)目的可持續(xù)性，建立科學(xué)合理的管理機(jī)制，確保項(xiàng)目依法依規(guī)運(yùn)營。
（三）優(yōu)化了三項(xiàng)待遇保障機(jī)制。
1.優(yōu)化了罕見病保險金保障機(jī)制
優(yōu)化了動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對比增加“后續(xù)政府部門官方公布的新增罕見病病種，則自動納入保障范圍”，實(shí)現(xiàn)了罕見病目錄的自動動態(tài)調(diào)整。
2.優(yōu)化了惡性腫瘤自費(fèi)藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制
重新制定了惡性腫瘤自費(fèi)藥目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，構(gòu)建一個更為有效，公平、覆蓋更全的藥品目錄，實(shí)實(shí)在在的讓參保人獲益。
3.優(yōu)化了服務(wù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選機(jī)制
重新制定了服務(wù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選機(jī)制，構(gòu)建了一個科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、合理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，讓參保人使用藥品更加便捷、安全。
（四）擴(kuò)展了四類參保人群。
將佛山戶籍外地參保人、符合條件的新市民、見義勇為人士以及符合制度保障的人員納入保障范圍。
（五）新增五類待遇保障。
1.增加海外特藥保障
新增10種海外特藥保障，可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并開具的國外上市但國內(nèi)未上市、且必須使用的臨床急需進(jìn)口藥品，最高賠付金額達(dá)26.1萬元。
2.增加連續(xù)參保人員的無理賠優(yōu)待
新增起付線下調(diào)保障，連續(xù)投保3年“健康·佛醫(yī)保”（含投保“平安佛醫(yī)保”年限）且未發(fā)生理賠的參保人投保年度內(nèi)在市內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種費(fèi)用或轉(zhuǎn)診備案、異地備案參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門特發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、外的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入報銷的起付線分別下調(diào)2000元。
3.增加普通門診個人高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
新增普通門診個人高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，年度累計最高報銷10萬。參保人投保年度內(nèi)在佛山市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診備案、長住（駐）異地備案參保人在投保年度備案有效期內(nèi)在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診個人負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用累計2萬元（含）以上的部分報銷60%，年度累計最高報銷限額10萬元。
4.增加自行前往異地就醫(yī)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
新增異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入報銷范圍，自行前往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)參保人或轉(zhuǎn)診備案、長住（駐）異地備案的參保人在非備案地/非轉(zhuǎn)診地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用從不納入提升到30%納入報銷費(fèi)用范圍。
5.增加自行前往異地就醫(yī)醫(yī)保目錄范圍外個人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償
新增異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入報銷范圍，自行前往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)參保人或轉(zhuǎn)診備案、長住（駐）異地備案的參保人在非備案地/非轉(zhuǎn)診地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用從不納入提升到30%納入報銷費(fèi)用范圍。
（六）提升六項(xiàng)原有待遇保障報銷力度。
1.“提”升三項(xiàng)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用待遇保障
一是提升一次性材料納入范圍，從90%提升到100%納入；
二是提升透析醫(yī)用材料報銷范圍，從300元（含）以上納入報銷調(diào)整為所有單價的醫(yī)用材料全部納入；
三是提升中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目報銷范圍與限額，報銷范圍從70%提升到100%，取消1000元限額。
2.“提”升兩項(xiàng)超高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償待遇保障
一是提高參保人25-50萬的報銷比例，從原來的90%提高到了100%；二是單項(xiàng)待遇保障責(zé)任報銷限額提高到90.3萬。
3.“提”升醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用補(bǔ)償待遇保障
醫(yī)保目錄范圍外提升了PET-CT檢查項(xiàng)目報銷限額。
以上就是今年“健康·佛醫(yī)保”保障待遇的升級調(diào)整情況。
七、參保待遇的追溯
今年雖然3月份才開啟“健康·佛醫(yī)保”的參保工作，但大家也不用擔(dān)心，“健康·佛醫(yī)保”將以高度的責(zé)任心，對參保人2023年1月1日以來發(fā)生的待遇進(jìn)行“主動追溯”。承辦保險機(jī)構(gòu)會通過電話、短信的形式主動通知參保人進(jìn)行待遇申請，補(bǔ)交相關(guān)資料，完成待遇支付。2023年“健康·佛醫(yī)保”征繳結(jié)束后，將加快完成待遇追溯工作，敬請參保人留意。具體安排如下：
（一）佛山市基本醫(yī)療保險參保人。
在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,或在門診特定病種選定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)并完成基本醫(yī)保結(jié)算。
（二）其他統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險參保人。
2023年“健康·佛醫(yī)保”征繳結(jié)束后，需通過“健康佛醫(yī)保”微信公眾號提交理賠資料進(jìn)行申請。
（三）其他情況。
符合惡性腫瘤自費(fèi)藥補(bǔ)償、28種重度重大疾病保險金、121種罕見病保險金待遇賠付責(zé)任的參保人需通過“健康佛醫(yī)保”微信公眾號提交理賠資料進(jìn)行申請。
八、結(jié)算方式
2023年4月1日“健康·佛醫(yī)保”將啟用新系統(tǒng)進(jìn)行“一站式”理賠結(jié)算，實(shí)現(xiàn)零墊付零跑腿，“出院即報銷”，讓群眾省時又省心。其它情況我們將采取線下零星報銷的方式。
九、承保公司
“健康·佛醫(yī)保”項(xiàng)目由全新的“共保體”運(yùn)營。主承保公司為中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，其他5家承保公司為：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司廣東分公司、中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司廣東分公司、泰康養(yǎng)老保險股份有限公司廣東分公司、太平養(yǎng)老保險股份有限公司廣東分公司為共同承保公司。
十、服務(wù)方式
（一）服務(wù)熱線。
“健康·佛醫(yī)保”咨詢熱線電話：82228222。
（二）服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
全市共有49個服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，遍布全市五區(qū)，由駐點(diǎn)人員提供現(xiàn)場咨詢及協(xié)助投保服務(wù)。具體地址請參閱“健康佛醫(yī)保”微信公眾號或“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號。