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["附件3"]
["佛山市高明区公交充电设施建设补贴资金申请表"]
["（     年）"]
["                           日期：____年___月___日"]
["一、申请人基本信息"]
["单位名称",{"$nulls":3},"法定代表人"]
["单位地址",{"$nulls":3},"开户银行及账号"]
["联系人",{"$nulls":3},"联系电话"]
["二、公交充电设施信息"]
["项目地址"]
["交流充电",null,null,"直流充电",null,null,"补贴资金\n合计\n（元）"]
["桩数（个）","总功率（千瓦）","补贴资金\n（元）","桩数（个）","总功率（千瓦）","补贴资金（元）"]
[]
["三、申请补贴资金情况："]
["申请补贴资金\n（元）"]
["   本单位承诺对项目和申请材料的真实性负责，对申请资格和申请条件的符合性负责。保证所提交的材料真实、完整、准确，并在申请过程中不存在任何弄虚作假或者其他违反法律、法规和政策的行为。如违背以上承诺，愿意承担相关责任及处罚。\n\n                                              申请单位（盖章）："]
["四、审核意见"]
["以下资料由区级审查部门填写：\n经审核，核定补贴金额为：        元\n    其中，区级补贴金额：        元\n          市级补贴金额：        元"]
["区发展和改革局审核意见：\n\n\n联系人及电话：\n   \n      年  月  日（盖章）",null,"区财政局审核意见：\n\n\n\n联系人及电话：\n   \n      年  月  日（盖章）",null,"区交通运输局审核意见：\n\n\n\n联系人及电话：\n   \n         年  月  日（盖章）"]
["备注："]