昨日（3日），廣東省政府官方網(wǎng)站發(fā)布《廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》。方案要求，試點地區(qū)的實施細則須于5月1日前報省醫(yī)改工作領(lǐng)導小組備案后正式實施。方案自印發(fā)之日起試行一年。試行期滿，對試行地區(qū)開展大病保險工作進行評估研究后，進一步明確大病保險相關(guān)事宜。
省醫(yī)改辦有關(guān)負責人昨日接受南方日報記者獨家采訪，對方案進行解讀。
○錢從哪來？醫(yī)保基金收入結(jié)余中籌集
方案規(guī)定，試點階段的大病保險資金可從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入或基金結(jié)余中籌集，采取按季劃撥、年度結(jié)算的方式。原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整。有條件的地區(qū)可結(jié)合當?shù)貙嶋H，探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
省醫(yī)改辦有關(guān)負責人解釋說，這意味著參保者不用另外繳費。為提高抗風險能力，大病保險試點實行市級統(tǒng)籌，不宜進行縣級統(tǒng)籌。
○誰能受益？城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
根據(jù)方案，大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。即參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。據(jù)了解，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的實際報銷比例比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要高不少，大病醫(yī)保先覆蓋后者。
如何判定大病標準？根據(jù)方案，大病保險以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，起付標準原則上應與上一年度當?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當，并且不高于當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。大病保險資金用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。參保人年度個人負擔的，且符合本方案規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的支付范圍根據(jù)試點探索情況逐步擴大。
○有啥實惠？費用越高報銷比例越高
在最受關(guān)注的保障水平方面，方案規(guī)定，大病保險實際支付比例不低于50%，并可按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高的，支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
○怎么報銷？出院時與醫(yī)保部門結(jié)算
按照方案，商業(yè)保險機構(gòu)要以方便參保人員為原則，在財務管理、費用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務，及時足額支付參保人大病保險待遇。探索利用商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)的資源，為參保人提供異地結(jié)算等服務。
省人社廳有關(guān)負責人解釋說，患者不必二次報銷，出院時與醫(yī)保部門結(jié)算，可以同時報銷原來的基本醫(yī)保和大病醫(yī)保費用。醫(yī)保部門再和商業(yè)保險公司結(jié)算，方便群眾。
■焦點
商業(yè)保險公司承辦
怎么確保公益性
不少市民關(guān)心：政府主導推出的大病醫(yī)保具有公益性，而商業(yè)保險公司天然要逐利，如何平衡兩者的矛盾？
方案提出，各地人力資源和社會保障部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全。各試點地區(qū)須遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。
商業(yè)保險機構(gòu)承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。大病保險資金結(jié)余超過合同約定盈利率以上部分返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
為保證大病保險平穩(wěn)運行，合同期限原則上不低于3年。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，參保人可以解除合同，商業(yè)保險機構(gòu)不得解除合同。商業(yè)保險機構(gòu)中途不得單方退出。