《關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見》本月起實施
近日，省人社廳聯合4部門印發《關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見》，提出6大方面17條監管措施，對醫保基金實行全覆蓋、全過程的嚴格監管。《意見》要求，要重點檢查醫保用藥售藥的合規性、在線實時監控社會保障卡在協議醫療機構和零售藥店的使用及其基金交易情況。利用醫保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品的零售藥店，情節嚴重的，依法解除協議。《意見》于5月1日起實施。
《意見》提出加強對協議零售藥店的監管。食品藥品監管部門、社會保險經辦機構要重點檢查藥品購銷存情況、醫保用藥售藥的合規性，以及是否存在從非法渠道購進藥品、違反處方藥與非處方藥分類管理規定銷售藥品、超范圍經營藥品、虛假銷售藥品、串換藥品等行為，是否存在利用醫保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品等問題。對違反協議侵害醫保基金的零售藥店，社會保險經辦機構依據有關規定和協議約定處理，情節嚴重的，依法解除協議。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
此外，大數據在今后的醫保基金監管工作中將得到充分運用。《意見》提出，建立健全醫保智能審核監控系統，對醫療服務進行實時全過程監控，支持對異常行為的發現、記錄、分析和處理，多維度分析醫療服務行為和醫療費用情況。重點加強對慢性病、大病、住院等醫療服務情況的監控。推廣人臉識別等技術，推動社會保險經辦機構及協議醫療機構和零售藥店工作人員通過人臉識別登錄系統。
同時，加強醫保藥品耗材電子信息監管，對接協議醫療機構和零售藥店購銷存系統，增加票據查詢功能，實現零星報銷發票的真偽鑒別功能。加強社會保障卡安全管控，在線實時監控社會保障卡在協議醫療機構和零售藥店的使用及其基金交易情況，防范基金交易風險。
《意見》還要求完善誠信體系，加強社會監督。建立全省互通的協議醫療機構和零售藥店誠信檔案制度，逐步將協議醫療機構和零售藥店、醫保醫師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個人實施重點監控，依法向社會公布并通報相關部門。各地社會保險經辦機構要建立信用檔案跟蹤機制，針對不同違規對象，根據風險程度設置不同監控期限，其中協議醫療機構和零售藥店、醫保醫師監控期限不少于12個月，參保單位和個人監控期限不少于6個月，監控期限滿且期間無不良記錄的，移出重點監控范圍。
《意見》要求，要加強運行管理和風險管控，科學編制并嚴格執行收支預算，開展醫保基金長期精算，加強對醫保基金風險的識別、研判、預警和處理，加強基金風險研判預計和風險分級監測預警；對醫療機構過度醫療、虛構醫療服務，零售藥店違規套現、串換非醫藥用品，以及參保人虛構勞動關系參保等違法違規行為進行重點核查。