佛山市醫療保障局 佛山市社會保險基金管理局
關于2021年度佛山市商業補充醫療保險
“平安佛醫?！钡膮⒈９?/span>
為了健全多層次醫療保障體系，更好地保障參保人的醫療待遇，根據市政府的要求，按照“政府引導、商業運作、自愿參保”的原則，從2020年起佛山市實施與“基本 +大病” 醫療保險高度互補的佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫保”。2021年度“平安佛醫?！庇善桨拆B老保險股份有限公司佛山中心支公司（下稱“平安養老險佛山支公司”）承保運營。佛山市基本醫療保險2020年12月在保狀態參保人（包括職工參保人和居民參保人），均可自愿參保?，F將2021年度“平安佛醫?！眳⒈５南嚓P事項公告如下：
一、保費標準及賠付責任
2021年保費標準為185元/人/年。
參保人參保后可享受的待遇詳見《佛山市商業補充醫療保險賠付責任細則（2021年版）》（內容詳見“附件1”）。
二、參保時間及保險期限
參保時間：2020年11月26日至2020年12月31日。
保險期限：2021年1月1日至2021年12月31日。
三、參保方式及適用人群
（一）個人現金線上繳費參保。
1.適用人群。
佛山市基本醫療保險參保人，同意使用現金為本人或已是佛山市基本醫療保險參保人的直系親屬（父母、配偶及子女）辦理參保手續。
2.辦理時段。
2020年11月26日至2020年12月31日。
3.辦理方式。
佛山市基本醫療保險參保人可通過以下方式辦理參保：
（1）微信搜索“平安佛醫?！惫娞枴ⅰ膀v訊微?！毙〕绦?；
（2）微信掃碼（地鐵、公交、樓宇、海報等“平安佛醫?！毙麄鲝V告或媒體廣告中的二維碼）；
（3）下載“佛山通”APP、“農行掌銀”APP；
參保人通過以上方式，根據參保指引，使用銀行卡或微信支付實時為本人或已是佛山市基本醫療保險參保人的直系親屬（父母、配偶及子女）辦理參保繳費，保險費由其本人支付。
（二）醫保個賬余額繳費參保。
1.適用人群。
佛山市基本醫療保險職工身份參保人，同意使用本人醫保個人賬戶余額為本人或已是佛山市基本醫療保險參保人的直系親屬（父母、配偶及子女）辦理參保手續。
2.辦理時段。
2020年11月26日至2020年12月31日。
3.辦理方式。
佛山市基本醫療保險職工身份參保人可通過以下方式辦理參保：
（1）微信搜索：“平安佛醫保”公眾號、“騰訊微?！毙〕绦?；
（2）微信掃碼（地鐵、公交、樓宇、海報等“平安佛醫保”宣傳廣告或媒體廣告中的二維碼）；
（3）下載“佛山通”APP、“農行掌銀”APP；
參保人通過以上方式，根據參保指引，用本人醫保個人賬戶余額為本人或已是佛山市基本醫療保險參保人的直系親屬（父母、配偶及子女）實時繳費參保。
四、服務方式
（一）服務熱線。
1.平安服務熱線電話：95511轉6
2.佛山市政府12345熱線電話：12345
3.平安養老險佛山支公司咨詢熱線電話：0757-82280135
（二）服務網點咨詢。
如有需要的參保人可到以下服務網點，由駐點人員提供現場咨詢及協助投保服務。
服務網點一覽表
五、其他參保事項
更多資訊請關注“平安佛醫?！蔽⑿殴娞枺部申P注佛山市醫療保障局、佛山市社會保險基金管理局官網及微信公眾號。
特此公告。
附件：1.佛山市商業補充醫療保險賠付責任細則（2021年版）
2.佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫?！?/span>惡性腫瘤
自費藥補償藥品目錄（2021年版）
3.佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫?！?/span>惡性腫瘤
自費藥補償指定定點醫療機構名單和佛山市商業
補充醫療保險“平安佛醫?！?/span>惡性腫瘤自費藥補償
指定定點藥店名單
佛山市醫療保障局 佛山市社會保險基金管理局
2020年11月26日
附件1
佛山市商業補充醫療保險賠付責任細則
（2021年版）
一、醫保目錄范圍內個人負擔醫療費用補償
參保人投保年度內住院（含家床）、門特門慢病種發生醫保目錄范圍內的個人負擔合規醫療費用累計2萬元（含）以上的部分報銷80%，年度累計最高報銷限額100萬元。
1.報銷費用范圍
醫保目錄范圍內個人負擔合規醫療費用包括參保人所承擔的以下范圍費用：
1.1參保人在佛山市內基本醫保定點醫療機構住院治療發生的下列醫保目錄范圍內個人負擔合規醫療費用。
1.1.1目錄范圍內個人自付部分。
參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的個人自付部分醫療費用（不含基本醫療保險起付線，含大病保險年度起付標準，含超基本醫療保險和大病保險年度最高支付限額以上部分、職工身份參保人連續按月繳費未滿3個月的最高支付限額5000元以上部分）；
1.1.2目錄范圍內個人自負部分。
1.1.2.1參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后藥品的個人自負部分醫療費用；
1.1.2.2參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的單價在300元（含）以上的檢查、化驗、治療項目的個人自負部分醫療費用；
1.1.2.3參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的一次性材料的個人自負部分醫療費用，按90%納入報銷費用范圍；
1.1.2.4參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的透析醫用材料中單價在300元（含）以上的個人自負部分醫療費用；
1.1.2.5參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的臨床用血項目的個人自負部分醫療費用；
1.1.2.6參保人經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的體內放置材料的個人自負部分醫療費用，按50%納入報銷費用范圍，年度累計報銷限額10萬元；
1.1.2.7參保人進行中醫及民族醫診療類項目（中醫骨傷和中醫肛腸除外）治療時，當次住院已發生的經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后的個人自負部分醫療費用，按70%納入費用范圍，單次住院報銷不超過500元；年度累計報銷限額1000元；
1.2 參保人在佛山市外醫療機構住院治療發生的下列醫保目錄范圍內個人負擔合規醫療費用。
1.2.1 對于轉診備案或長住（駐）異地備案的參保人，經佛山市基本醫療保險和大病保險核報后在市外醫療機構住院治療的個人負擔合規醫療費用，按90%納入報銷費用范圍（不含起付線）；
其中，體內放置材料的個人負擔合規醫療費用，按50%納入報銷費用范圍，年度累計報銷限額10萬元。
1.2.2自行前往市外醫療機構就醫人員或轉診備案、長住（駐）異地備案的參保人在非備案地/非轉診地發生的醫保目錄范圍內的個人負擔醫療費用不納入報銷費用范圍（因急診或搶救所發生的住院合規醫療費用除外）。
1.3門特病種個人負擔合規醫療費用補償。
參保人投保年度內進行門診特定病種治療發生的經基本醫療保險和大病保險核報后的醫保目錄范圍內個人負擔合規醫療費用（含超年度支付限額部分）。
1.4門慢病種個人負擔合規醫療費用補償。
參保人投保年度內進行門診慢性病種治療發生的經基本醫療保險和大病保險核報后的醫保目錄范圍內個人負擔合規醫療費用（不含超年度支付限額部分）。
二、醫保目錄范圍外個人自費費用補償
參保人投保年度內在佛山市內定點醫療機構或轉診備案、長?。v）異地備案參保人在投保年度備案有效期內在備案地已開通異地就醫聯網直接結算醫療機構住院發生的醫保目錄范圍外的個人負擔合規醫療費用累計2萬元（含）以上的部分報銷60%，年度累計最高報銷限額100萬元。
2.1 其中目錄范圍外的體內放置材料個人負擔費用按60%納入報銷費用范圍，年度累計報銷限額10萬元。
2.2 PET-CT檢查項目待遇限投保年度內新確診惡性腫瘤或復發的參保人享受，其檢查費用（不含顯影劑）按60%納入報銷費用范圍，年度最多報銷一次。
2.3 自行前往市外醫療機構就醫人員或轉診備案、長?。v）異地備案參保人在非備案地/轉診地發生的醫保目錄范圍外的個人負擔醫療費用不納入報銷費用范圍（因急診或搶救所發生的住院合規醫療費用除外）。
2.4 門診特定病種和門診慢性病種就醫發生的醫保目錄范圍外的費用不納入報銷費用范圍。
三、惡性腫瘤自費藥補償
參保人進行腫瘤類病種的治療，投保年度內使用治療性自費藥累計在1萬元以上，30萬元（含）以內的部分，報銷90%。
惡性腫瘤自費藥包括化療藥、靶向藥、免疫制劑等，按以下規定進行管理：
3.1 納入補償條件。
經承保機構審議納入的藥品及適應癥，具體清單見附件，藥品及適應癥納入基本醫保目錄后自動退出，藥品目錄根據醫保政策調整情況適時增補。
3.2 就醫管理。
參保人經核定資格可享受補充醫療保險惡性腫瘤自費藥補償的，須選擇承辦保險機構指定的三級醫院就醫、購藥或指定藥店購藥。
3.3 申請程序。
參保人申請惡性腫瘤自費藥補償的，須經佛山市基本醫保定點醫療機構主診醫師或佛山市/廣州市慈善贈藥責任醫師簽名確認符合相應病種診斷及自費項目使用適應癥，并有醫療機構加具意見，交承保機構核定待遇享受資格。
3.4 待遇享受。
參保人如滿足享受惡性腫瘤自費藥資格，從核定之日起享受待遇，投保年度內有效。
3.5 既有疾病投保。
參保人首次投保前已患惡性腫瘤的，報銷比例調整為60%。若參保人按年度投保斷保，再次參保將視同首次參保。
四、超高額醫療費用補償
參保人投保年度內發生的經基本醫保、大病保險和商業補充醫療保險費用補償后的醫保目錄范圍內合規醫療費用累計在20萬元以上、50萬元（含）以內的部分（不含年度累計起付標準部分），報銷90%。
五、特別規定
5.1 投保對象。
佛山市基本醫療保險參保人（不得排除患病人群、高齡老人等群體）。
5.2 投保方式。
自愿投保，按年度繳費，年度投保不設等待期。
5.3 保險期間。
一年，本產品責任期間自投保年度1月1日零時起至當年度12月31日二十四時止。
5.4 不予補償的費用。
5.4.1 因自殺、自殘、醉駕、酒駕、無證駕駛、主動吸食或注射毒品、故意傷害，各類違法、違規行為產生的醫療費用。
5.4.2 應當從工傷保險、生育保險中支付的。
5.4.3 在境外（含港、澳、臺）就醫的。
5.4.4 掛號費、門診病歷工本費、就醫路費、救護車費、住院陪護費、護工費、氣功費、保健按摩費、院外交通費、文娛活動費、體療健身費、伙食費、食療費、營養費、賠償費、電話費、電冰箱費、電視費等。
5.4.5 臉盆、口盅、餐具、拖鞋、衛生紙等費用。
5.4.6 各種美容、整形、矯形、減肥；治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙；配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等費用；各種保健用品如按摩器、各種家用監測治療儀（器），各種牽引帶、輪椅、拐杖、腰圍、護膝、藥枕、藥墊、磁墊、熱水袋等費用。
5.4.7 特診費、特診室服務費、特需醫療費、特種病區、外賓華僑、港、澳病區和各醫院綜合診療中心的特種醫療服務費、醫療咨詢費（包括心理咨詢，健康咨詢）、中風預測、健康預測、預防接種、預防服藥，科研，臨床驗證（用藥、檢查、治療）等費用。
5.4.8 保險期間規定的投保生效前發生的醫療費用。
5.5 待遇核算順序。
5.5.1 補充醫療保險的待遇核算在佛山市基本醫療保險和大病保險核報完成后進行。
5.5.2 參保人在保險期間停止參加佛山市基本醫療保險的，在停止享受基本醫保待遇期間發生的醫療費用由承保機構按照佛山市基本醫保和大病保險的相關政策規定扣除應由佛山市基本醫保和大病保險報銷的相關費用后按照本項目規定予以核算。
5.6 理賠時限。
商業補充醫療保險待遇費用自參保人知道或應當知道保險事故發生之日起2年內未提出理賠申請的，視為自動放棄。
六、保費
每人 185.00元/年（人民幣壹佰捌拾伍元正）。
七、釋義
7.1 個人自負部分醫療費用：在佛山市醫保目錄范圍內，納入基本醫療保險和大病保險核報范圍外的合規醫療費用。
7.2 個人自付部分醫療費用：納入佛山市基本醫療保險和大病保險核報范圍的合規醫療費用，經基本醫保和大病保險報銷后的剩余部分，不含起付線費。
7.3 自費費用：醫保目錄范圍外的合規醫療費用。
7.4 轉診備案。
l 參保人經佛山市、區屬三級定點醫療機構同意轉診到市外備案地已開通異地就醫聯網直接結算醫療機構就醫的。
l 長?。v）異地就醫備案參保人經備案地已開通異地就醫聯網直接結算醫療機構同意轉診到其他地市已開通異地就醫聯網直接結算醫療機構就醫的。
7.5 長住（駐）異地人員包括異地長期居住人員、異地安置退休人員和常駐異地工作人員。長?。v）異地人員就醫備案相關管理規定參照佛山市基本醫療保險的政策執行。
7.6 自行前往市外醫療機構就醫人員：未經轉診備案或長?。v）異地人員就醫備案在市外醫療機構就醫的參保人。
八、本細則由商業補充醫療保險承保機構負責解釋。
附件2
佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫?！?/span>
惡性腫瘤自費藥補償藥品目錄（2021年版）
附件3
佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫?！?/span>
惡性腫瘤自費藥補償指定定點醫療機構名單
佛山市商業補充醫療保險“平安佛醫?！?/span>
惡性腫瘤自費藥補償指定定點藥店名單