主動公開 FSFG2022010號
佛府辦〔2022〕14號
佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市城鄉
居民基本醫療保險門診共濟保障
實施細則的通知
各區人民政府，市政府各部門、直屬各機構：
《佛山市城鄉居民基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到問題，請徑向市醫保局反映。
佛山市人民政府辦公室
2022年9月29日
佛山市城鄉居民基本醫療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56 號）等文件精神，結合本市實際，制定本實施細則。
第二條 堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。堅持因地制宜，結合本市醫療資源配置和醫療保障政策情況，健全保障政策。
第三條 本市居民醫保參保人員及提供門診醫藥服務的醫藥機構適用本實施細則。
第四條 醫療保障部門負責組織實施本市門診共濟保障相關政策，對定點醫藥機構進行監督檢查。
醫療保障經辦機構負責制定具體經辦操作指引，做好門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
衛生健康部門負責對定點醫療衛生機構進行管理和監督，規范醫療行為，加強醫療服務，建立轉診制度，加快社區衛生服務機構建設。對醫療機構急救和搶救等診療行為進行規范管理，負責提供基層醫療衛生機構名單和家庭醫生簽約數據。
第二章 待遇保障
第五條 普通門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用，不設起付標準。設定居民醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額，不計入居民醫保統籌基金年度累計最高支付限額。
（一）參保人員在選定的醫療衛生機構就醫發生的政策范圍內醫療費用，統籌基金支付比例為一級醫療衛生機構、一級以下非營利性醫療衛生機構90％，二級醫療衛生機構70％，三級醫療衛生機構40％，其他一級以下醫療衛生機構50％。
（二）參保人員經選定的醫療衛生機構轉診，30日內到非選定醫療衛生機構發生的政策范圍內醫療費用，統籌基金按轉入就醫的醫療衛生機構對應級別的支付比例進行支付。
（三）居民醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額為在職職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額的80％。
（四）參保人員年度中途參保的，執行當年度居民醫保普通門診統籌基金最高支付限額。
（五）年度參保險種由職工醫保轉換為居民醫保的參保人員，按照在職職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額扣除年度內已享受的統籌基金支付金額執行。
（六）對只選定1家基層醫療衛生機構作為門診定點醫療衛生機構并與其簽訂家庭醫生服務協議的參保人員，年度最高支付限額提高10％。
（七）市醫療保障部門可結合經濟社會發展水平、居民可支配收入及醫保基金運行情況對普通門診統籌基金年度最高支付限額適時調整，經市人民政府同意后公布。
第六條 參保人員因急救和搶救發生的政策范圍內門診醫療費用，統籌基金按急救和搶救所在醫療衛生機構對應級別的支付比例進行支付，統籌基金支付費用不計入普通門診統籌基金年度最高支付限額，直接計入居民醫保統籌基金年度累計最高支付限額。
第七條 異地長期居住，因急救和搶救需要臨時異地就醫的參保人員，按照醫療保障經辦機構規定辦理異地就醫備案手續后，在備案地及參保地可同時享受待遇，在備案地醫療衛生機構發生的政策范圍內醫療費用，統籌基金按照參保地同類別待遇支付比例支付，參保地和備案地同類別待遇的累計最高支付限額合并計算。
第八條 普通門診統籌執行《廣東省基本醫療保險藥品目錄》《廣東省基本醫療保險診療項目目錄》《廣東省基本醫療保險醫用耗材目錄》及國家、省和市規定的相關支付標準。
（一）醫保藥品目錄中，甲類藥品不設個人先行自付比例，乙類藥品個人先行自付比例為5％。
（二）診療項目目錄中，需要個人先行自付的診療項目，按10％個人先行自付比例執行，其他診療項目不設個人先行自付比例。
（三）醫用耗材目錄中，透析治療材料單價500元及以下的不設個人先行自付比例，其他醫用耗材按10％個人先行自付比例執行。
（四）異地普通門診的支付范圍按國家、省有關規定執行。
第九條 國家醫保談判藥品單獨支付政策按省有關規定執行。
第十條 門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務等按照本市基本醫療保險門診特定病種管理有關規定執行。
第十一條 不斷健全門診共濟保障機制，提高居民醫保統籌基金使用效率，增強居民醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第三章 管理服務
第十二條 完善普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。
第十三條
（一）參保人員享受普通門診統籌待遇，原則上在全市范圍內選定的定點醫療衛生機構就醫，選定有關手續按照醫療保障經辦機構的指引辦理。參保人員選定的定點醫療衛生機構數量不超過3家，其中至少1家為基層醫療衛生機構。
（二）異地長期居住的參保人員，可在備案地及參保地共選定不超過3家定點醫療衛生機構就醫，其中至少1家為基層醫療衛生機構，原則上備案地選定醫療衛生機構為已實現基本醫保異地聯網直接結算的定點醫療衛生機構就醫，報醫療保障經辦機構備案核準后生效。
（三）確有需要的參保人員，自然年度內可變更選定的定點醫療衛生機構，變更數量不超過3家，保持至少1家為基層醫療衛生機構。
（四）除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付。
第十四條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，探索按總額付費、按項目付費等方式付費。
（一）符合規定的普通門診轉診醫療費用，計入辦理轉診的選定醫療衛生機構普通門診總額。
（二）對不宜打包付費的門診急救和搶救費用可按項目付費。
（三）支持家庭醫生簽約服務，醫保支付按人頭打包付費，結余留用。
（四）異地門診醫療費用的醫保支付方式按照國家、省有關文件規定執行。
（五）醫保基金與醫療衛生機構的結算辦法由醫療保障行政部門制定。
第十五條 參保人員在醫療衛生機構發生的門診醫療費用原則上應直接結算。屬于統籌基金支付的，由醫療保障經辦機構按照有關結算管理辦法規定與相關醫療衛生機構結算；屬于個人負擔的，由定點醫療衛生機構與參保人員結算。在市內醫療衛生機構未能直接結算的，由醫療衛生機構先掛賬，待處理后直接結算。因急救和搶救在市內醫療衛生機構未能直接結算的，可由個人墊付后按照醫療保障經辦機構的規定申請零星報銷。在市外醫療衛生機構未能直接結算且未能辦理補記賬手續的，由個人墊付后按照醫療保障經辦機構的規定申請零星報銷。
第十六條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。支持開展“互聯網+”醫保服務，通過國家醫保服務平臺 APP、醫保公眾號、“粵省事”“粵醫保”等渠道為參保人員提供線上便捷服務。
第十七條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。
第十八條 建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務的監管。定點醫藥機構和參保人員應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金。
第四章 附 則
第十九條 本細則自2022年11月1日起施行，有效期至2025年12月31日，此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。國家和省有新規定，從其規定。本實施細則未明確的內容，按國家、省的規定執行。
第二十條 2022年居民醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額，按本實施細則施行之日起至2022年12月31日的剩余月份折算執行。
第二十一條 本實施細則由市醫保局負責解釋。